Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je ozbiljno stanje koje može imati nepredvidiv tok i zahteva pravovremenu lekarsku procenu, brzu dijagnostiku i adekvatno lečenje. U novom tekstu, Prof. dr Željko Laušević objašnjava najvažnije uzroke, simptome, dijagnostičke kriterijume i principe lečenja akutnog pankreatitisa.

Šta je akutni pankreatitis?

Akutni pankreatitis predstavlja nebakterijsku (enzimsku) inflamaciju pankreasa koja se karakteriše manjim ili većim stepenom nekroze pankreasnog i/ili okolnog tkiva.

Pankreas čini svega 0,1% telesne težine, ali sa kapacitetom sinteze proteina 13 puta većim od jetre. Između ostalog, sintetiše više od 15 veoma agresivnih digestivnih enzima, koje skladišti u ćelijama u neaktivnoj formi.

Ako se iz nekog razloga aktiviraju prevremeno, dovode do nekroze i krvarenja u pankreasnom tkivu i okolini, kojom prilikom se oslobađaju brojni medijatori zapaljenja koji pokreću sistemski inflamatorni odgovor organizma.

Kako nastaje akutni pankreatitis?

Dugo vremena se najveći značaj pridavao povišenom pritisku unutar kanalikularnog sistema pankreasa prouzrokovanom nekom preprekom, najčešće uklještenim konkrementom u zajedničkom izvodnom kanalu pankreasnog i žučnog voda ili opstrukcijom pankreasnog voda usled tumora ili konkrementom koji sprečava oticanje pankreasnog soka.

Sada se zna da do nastanka AP dovodi više uzroka, pri čemu se poseban značaj pridaje intraćelijskom nakupljanju digestivnih enzima i njihovoj preranoj aktivaciji i oslobađanju, kao i povećavanju propustljivosti na nivou kanalića, što omogućava enzimima da dođu do parenhima i prouzrokuju oštećenja pankreasa.

Koliko je čest akutni pankreatitis?

Incidenca AP značajno varira od regiona do regiona (5–90 na 100.000 stanovnika godišnje). Ono što je značajno jeste da učestalost AP kontinuirano raste, posebno u razvijenim zemljama.

Najčešći je u skandinavskim zemljama, Australiji i Poljskoj. Incidenca u SAD je 40–50 sa stalnom tendencijom rasta, dok je u Srbiji oko 30–50 prema dostupnim podacima.

Koji su najčešći uzroci?

Najznačajniji etiološki faktori su bilijarna kalkuloza i zloupotreba alkohola. U Evropi, osim Skandinavije, i Aziji najčešća je bilijarna etiologija, preko 40%.

Prosečna starost bolesnika sa bilijarnim pankreatitisom je 69 godina, a zanimljivo je da se javlja u svega 2–3% pacijenata sa bilijarnom kalkulozom tokom života.

Alkoholna etiologija je najviše zastupljena u Severnoj Americi, skandinavskim zemljama i Australiji. Kod alkoholičara je pankreasni sok gušći, sa velikim sadržajem proteina, i često nastaju proteinski čepovi u pankreasnim kanalićima koji opstruiraju protok pankreasnog soka.

Teškim alkoholičarima smatraju se oni koji uzimaju više od 50 grama alkohola dnevno, mada su to češće mnogo veće količine. U proseku, nakon 5–15 godina takve prakse oko 5% ovakvih pacijenata ima AP.

Novija saznanja govore da su i tumori, kako benigni tako i maligni, relativno čest uzrok nastanka AP (u nekih 5–14%). Uvek treba posumnjati na maligni tumor pankreasa kao uzrok AP ako pacijent drastično gubi u telesnoj težini, ako ima nagli početak dijabetesa ili je već imao atake pankreatitisa gde nije utvrđen razlog.

Jedan od češćih razloga je i izvođenje ERCP-a, gde postproceduralni AP nastaje u nekih 5%. Ređi uzroci su virusna etiologija, primena određenih lekova, pojedini toksini, metabolički poremećaji (hipertrigliceridemija), trauma, a postoji i posebna grupa pankreatitisa gde nije moguće ustanoviti uzrok i nazivamo ih idiopatskim.

Koji su simptomi akutnog pankreatitisa?

Pacijenti se javljaju na pregled zbog bola u gornjim partijama trbuha, koji počinje iznenada i postaje sve jači dok ne dostigne maksimum.

U više od polovine slučajeva zrači direktno u leđa ili u levu ili desnu stranu, zavisno od lokalizacije pankreatitisa. Obično traje satima, nekada i preko 24 časa, a u najvećem broju slučajeva je pri pregledu praćen zatezanjem trbušne muskulature i daje klasičnu sliku akutnog abdomena.

Treba naglasiti da je AP izuzetak od ostalih uzroka akutnog abdomena i ne rešava se hirurški u toj fazi.

Kako se postavlja dijagnoza?

Važan dijagnostički kriterijum su povišene vrednosti amilaza i lipaza u serumu, bar tri puta više od normalnih vrednosti.

Amilaze rastu u serumu već nakon nekoliko sati od započinjanja AP da bi se posle par dana vratile u normalu, dok lipaze ostaju povišene do 12 dana.

Važno je napomenuti da se na osnovu vrednosti ovih enzima ne može predvideti težina niti dalji tok bolesti.

Od dijagnostičkih procedura prva i metoda izbora je ultrazvuk trbuha, koji može i da ukaže na uzrok AP.

Primena CT-a je ograničena u ranoj fazi bolesti samo na situacije u kojima je nejasna dijagnoza ili se stanje pogoršava u prvih 2–3 dana i pored adekvatnog tretmana. CT u ranoj fazi bolesti ne može da potvrdi nekrozu pre 72–96 sati od početka bolesti.

Postojanje dva od tri navedena dijagnostička kriterijuma dovoljno je za postavljanje dijagnoze AP.

• karakterističan bol u gornjem delu trbuha
• povišene vrednosti amilaza i/ili lipaza u serumu
• karakterističan nalaz na radiološkim dijagnostičkim procedurama

Koje forme bolesti postoje?

Po važećoj klasifikaciji AP iz 2012. godine (revizija Atlanta klasifikacije iz 1992. godine), postoje tri forme bolesti.

Laka forma AP je ona gde nema otkaza funkcije organa niti sistemskih ili lokalnih komplikacija.

Umerena teška forma bolesti može imati otkaz funkcije organa, ali ne duže od 48 sati, i/ili ima lokalne i sistemske komplikacije. Kod umerene forme AP sa otkazom funkcije organa smrtnost se kreće oko 8%.

Kod teške forme bolesti otkaz funkcije organa traje duže od 48 sati, a smrtnost i u najboljim uslovima lečenja ide od 35–50%.

Zašto je važno brzo prepoznati teže forme?

Jako je važno identifikovati pacijente koji će razviti teže forme bolesti, jer je njima neophodno obezbediti pravovremeno i adekvatno lečenje koje može značajno da smanji komplikacije bolesti i smrtnost.

Ne smeju se prevideti znaci upozorenja kod takvih pacijenata koje treba bez oklevanja hospitalizovati, najbolje u jedinici intenzivne nege (JIN), gde se pažljivo prati svaka promena stanja i preveniraju komplikacije.

Od posebnog značaja je nadoknada izgubljene tečnosti u prvih 24 časa, najkasnije 48 sati, a važno je započeti i enteralnu nutriciju kada postane jasno da pacijent duže vreme neće tolerisati peroralni unos.

Kako se leči akutni pankreatitis?

Antibiotskoj profilaksi se nekada pridavao veliki značaj, danas se ne preporučuje rutinski. Svakako, kod lakše forme bolesti antibiotska terapija nije potrebna.

Praktično svi pacijenti sa blažom formom AP zahtevaju kraću hospitalizaciju, ne dužu od nekoliko dana, do normalizovanja parametara zapaljenja i započinjanja peroralnog unosa.

Kod pacijenata sa umerenom formom bolesti neophodna je specijalistička nega i često dodatne dijagnostičke i terapeutske procedure. Kod pacijenata sa teškom formom bolesti hospitalizacija traje nedeljama ili mesecima, sa širokom lepezom potrebnih procedura uključujući i hirurško lečenje.

Zašto je važno lečenje u specijalizovanom centru?

Kod velikog broja oboljenja danas se preporučuje centralizacija pacijenata, tj. upućivanje pacijenata u takozvane centre izvrsnosti, gde pacijenti imaju najveće šanse da prežive. Kod teške forme ove bolesti to je od posebnog značaja.

Takav centar bi morao da ima kvalitetnu JIN, dostupne endoskopske i interventne radiološke procedure i hirurga sa značajnim teorijskim i praktičnim iskustvom u lečenju takvih pacijenata.

Prevencija i kada se javiti lekaru

Značaj prevencije se i ovde ne može prenaglasiti. Ako je u pitanju bilijarna etiologija, to su najčešće pacijenti sa sitnom kalkulozom.

Holecistektomija je kod takvih pacijenata neophodna, a ako se ne uradi pre razvoja bolesti, kod blagih formi bolesti je treba uraditi u toku hospitalizacije.

Alkoholičare treba uputiti na savetovalište za bolesti zavisnosti. Kod nejasnih uzroka nastanka AP treba preduzeti detaljnije ispitivanje sa posebnim naglaskom na moguće postojanje tumora kao uzroka AP.

Svakako, treba naglasiti da se pacijenti sa ovakvim tegobama što pre jave zdravstvenoj ustanovi.